Zapalenie jelit


Do chorób zapalnych jelit należą przewlekle wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) oraz choroba Leśniowskiego-Crohna, a podstawę ich leczenia stanowi postępowanie chirurgiczne. Przyczyny obu chorób nie są znane. Różnice między nimi dotyczą przede wszystkim stopnia rozległości i lokalizacji procesu zapalnego. W przypadku przewlekłego colitis ulcerosa zabieg operacyjny jest leczeniem podstawowym, częściej jednak postępowanie chirurgiczne wykorzystuje się w leczeniu powikłań chorób zapalnych jelit. Za najważniejszy aspekt interwencji chirurgicznej u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit należy uznać wybór właściwego momentu jej przeprowadzenia. Wymaga to ścisłej, bieżącej współpracy chirurga z gastroenterologiem obeznanym z nowoczesnymi i intensywniejszymi sposobami leczenia zachowawczego tych chorób. Jak to opisano poniżej, postępy w leczeniu zachowawczym pacjentów z chorobami zapalnymi jelit (szczególnie z chorobą Leśniowskiego-Crohna) umożliwiają bardziej konserwatywne rozwiązania chirurgiczne. Choć wskazania do operacji w obu chorobach częściowo się pokrywają, różnice w ich naturalnej historii uzasadniają odmienność stosowanych sposobów leczenia chirurgicznego.

Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa chronica)

Jest zapaleniem błony śluzowej ograniczonym do odbytnicy i okrężnicy. Objawia się naciekaniem zapalnym błony śluzowej począwszy od odbytnicy w kierunku proksymalnym na różnej długości. U nielicznych pacjentów wyjściowy epizod choroby ma przebieg piorunujący, który może się zakończyć zgonem. Piorunujące wrzodziejące zapalenie jelita grubego zdarza się jednak również u pacjentów chorujących od dłuższego czasu. Interwencja chirurgiczna w trybie pilnym jest zwykle konieczna w przypadku postaci piorunującej, w toksycznym rozszerzeniu okrężnicy oraz w masywnym krwawieniu. Z powodu swego przewlekłego charakteru colitis ulcerosa prowadzi ponadto do wielu powikłań, które również wymagają leczenia operacyjnego.

Piorunujące zapalenie jelita grubego

Chociaż na ogół przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego umożliwia leczenie w sposób przemyślany i skoordynowany, czasami jednak rozwija się postać piorunująca. Dzieje się tak w około 10% przypadków pierwszego rzutu choroby. Postać ta charakteryzuje się nagłym atakiem ciężkiej, nasilonej, krwawej biegunki (ponad dziesięć wypróżnień dziennie), bólami brzucha, odwodnieniem i niedokrwistością. Kryteria rozpoznania piorunującego zapalenia jelita grubego obejmują wyżej wymienione objawy i dodatkowo obecność co najmniej dwóch spośród takich objawów, jak tachykardia, temperatura ciała powyżej 38,6°C, leukocytoza (powyżej 10,5 x 109/1) i hipoalbuminemia. Pacjenci są bardzo ciężko chorzy i wymagają szybkiego, intensywnego leczenia zachowawczego. Polega ono na intensywnym uzupełnianiu płynów i wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych. Konieczne może być przetoczenie krwi. Chorym nie wolno niczego podawać doustnie. Jeśli elementem obrazu klinicznego jest rozszerzenie okrężnicy, niezbędne może być odbarczanie przez cewnik nosowo-żołądkowy. U pacjentów z wcześniej ustalonym rozpoznaniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego należy wdrożyć kortykoterapię dożylną w wysokich dawkach. Jeżeli nie postawiono wstępnego rozpoznania zapalenia jelit, konieczne są badania diagnostyczne przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego. Należy wykonać posiewy kału. Kolonoskopię powinien wykonać doświadczony endoskopista, ograniczając do minimum objętość wdmuchiwanego powietrza. Z powodu ryzyka perforacji wielu lekarzy obawia się wykonywania kolonoskopii podczas ostrego epizodu colitis. W rzeczywistości jest to powikłanie dość rzadkie. Celem pilnej kolonoskopii nie jest ocena całego jelita grubego, a jedynie wizualizacja błony śluzowej odbytnicy i dystalnego odcinka okrężnicy. Jeśli w toku badania stwierdzi się ewidentne cechy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, można szybko wycofać kolonoskop bez wziernikowania całej okrężnicy. Chorzy w złym stanie ogólnym, wysoko gorączkujący lub z podwyższoną leukocytozą powinni otrzymać odpowiednie antybiotyki o szerokim zakresie działania po pobraniu materiału na posiewy. Pacjenci wymagają dokładnej obserwacji przez 24-48 godzin leczenia zachowawczego. W razie braku poprawy lub w przypadku pogorszenia zaleca się leczenie operacyjne. Przy współistnieniu objawów zapalenia otrzewnej, głębokiej niestabilności hemodynamicznej lub perforacji pacjent musi być operowany natychmiast.

Toksyczne rozszerzenie okrężnicy

To kolejne wskazanie do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym w przebiegu przewlekłego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Toksyczne rozszerzenie okrężnicy może być pierwszym objawem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub też kolejnym atakiem u chorującego od dawna pacjenta. Zajęta jest cała okrężnica lub jej izolowany odcinek (zwykle okrężnica poprzeczna lub zstępująca). Toksyczne rozszerzenie okrężnicy jest rozpoznaniem klinicznym. Według ścisłej definicji radiologicznej rozpoznaje się je przy rozszerzeniu okrężnicy poprzecznej do ponad 5,5 cm średnicy, widocznym na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w pozycji leżącej na plecach. Leczenie zachowawcze jest podobne jak w piorunującym zapaleniu jelita grubego, czyli polega na całkowitym wyłączeniu żywienia drogą doustną, odbarczaniu przez cewnik nosowo-żołądkowy, wyrównywaniu niedoboru płynów i elektrolitów, podawaniu wysokich dawek steroidów, a także antybiotyków w razie gorączki lub podwyższonej leukocytozy. Niektórzy lekarze zalecają obracać pacjenta co godzinę z pleców na brzuch dla zapobieżenia kumulacji powietrza w okrężnicy poprzecznej. W razie pogarszania się stanu klinicznego lub radiologicznego pacjenta, objawów perforacji albo braku poprawy w ciągu 24-36 godzin od momentu wdrożenia intensywnego leczenia zachowawczego wskazana jest operacja w trybie pilnym. Odkładanie zabiegu operacyjnego zwiększa ryzyko perforacji i wiąże się ze wzrostem umieralności z niecałych 5 do niemal 30%.
Inne stany wymagające zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym. Do innych powikłań wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wymagających interwencji chirurgicznej w trybie pilnym należy perforacja i masywny krwotok. Perforacja w okolicznościach innych niż toksyczne rozszerzenie okrężnicy występuje rzadko i powinna skłaniać do weryfikacji rozpoznania, a także do poszukiwania ewentualnej innej przyczyny. Niezależnie od przyczyny, w przypadku perforacji nie ma czasu na leczenie zachowawcze i pacjent musi być operowany.
Kolejne wskazanie do interwencji chirurgicznej stanowi masywny krwotok. Decyzja o operacji wymaga szczegółowej konsultacji z prowadzącym pacjenta gastroenterologiem. Leczenie powinno rozpoczynać się od wyrównania stanu chorego intensywnym podawaniem płynów i produktów krwiopochodnych. Konieczna jest korekcja zaburzeń elektrolitowych lub hemostatycznych. Należy metodami endoskopowymi intensywnie poszukiwać źródła krwawienia, zarówno w górnym, jak i dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego ma na celu wykluczenie wrzodu żołądka lub dwunastnicy jako przyczyny krwotoku. Wybór momentu operacji zależy od sytuacji klinicznej. Jeśli stan hemodynamiczny pacjenta pozostaje niestabilny nawet po skutecznym nawodnieniu, wskazana jest pilna operacja, ponieważ nie ma w tym przypadku czasu, by czekać na efekty leczenia zachowawczego w postaci stłumienia procesu zapalnego błony śluzowej odpowiedzialnego za krwawienie. Jeśli krwawienie przebiega stale lecz powoli, nie wywołując niestabilności hemodynamicznej ani objawów klinicznych, można spróbować kortykoterapii w wysokich dawkach. W razie braku poprawy po 48-72 godzinach od jej wdrożenia należy rozważyć leczenie operacyjne.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Jest śródściennym, występującym odcinkowo procesem zapalnym przewodu pokarmowego. W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego proces ten może ujawnić się w dowolnym miejscu, od jamy ustnej do odbytu. Do najczęściej zajętych odcinków przewodu pokarmowego należy jelito cienkie, a zwłaszcza końcowy odcinek krętnicy, oraz okolica okołoodbytowa. W dużym seryjnym badaniu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymagających leczenia chirurgicznego w ciągu 11 lat obserwacji u 41% stwierdzono lokalizację krętniczą, u 16% okołoodbytową i u 16% okrężniczą; u 18% pacjentów występowały zmiany wieloodcinkowe.

Nieokreślone zapalenie jelita grubego
U około 10 % pacjentów z zapaleniem jelita grubego patamorfolog nie jest w stanie ustalić ostatecznego rozpoznania choroby Leśnikowskiego – Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, nawet jeśli możliwe jest badanie histopatologiczne całego jelita grubego.
Taki stan nazywa się nieokreślonym zapaleniem jelita grubego. Znaczenie rozpoznania nieokreślonego zapalenia jelita grubego polega na tym, że operacja IPAA daje różne wyniki u pacjentów, u których definitywnie potwierdzono colitis ulcerosa. W latach 1981-1995 u 1519 pacjentów wykonano IPAA z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z czego u 82 rozpoznano śródoperacyjnie nieokreślone zapalenie jelita grubego. Po 10 latach od operacji w grupie nieokreślonego zapalenia jelita grubego stwierdzono ponadto znamiennie wyższą chorobowość. Nie było różnic w częstości występowania zapalenia zbiornika ani w wynikach czynnościowych. Sam pacjent jak i gastroenterolog i chirurg muszą mieć świadomość, że powikłania i zaburzenia związane ze zbiornikiem kałowym zdarzają się w przypadku nieokreślonego zapalenia jelita grubego częściej niż w colitis ulcerosa i że w dalszym przebiegu choroby rozpoznanie może być u danego chorego zmienione.

Chirurgiczne leczenie zapalnych jelit
Nowe laparoskopowe metody chirurgiczne są szczególnie atrakcyjne. Chirurgia laparoskopowa może zmniejszyć stres operacyjny u pacjentów z osłabioną odpornością, a także ograniczyć ryzyko zrostów, co ułatwia kolejne interwencje. Po laparoskopii lepszy jest efekt kosmetyczny, a także odczucia pacjentów co do ich choroby i jakości życia. W miarę upowszechniania się technik laparoskopowych i ulepszenia instrumentarium obserwuje się zmniejszenia czasu i kosztów hospitalizacji. Zastosowanie chirurgii laparoskopowej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego było początkowo ograniczone z powodu trudności w przeprowadzeniu w ten sposób totalnej kolektomii. Obecnie technika laparoskopowej całkowitej kolektomii z IPAA zmieniła się o tyle, że zamiast wielu miejsc dostępu i nacięcia Pfannenstiela stosuje się cztery nacięcia, w tym dwa 5-milimetrowe wrota dostępu i 4-centymetrowe nacięcie okołopępkowe. W miarę zdobywania przez chirurgów doświadczenia w wykonywaniu laparoskopowych zabiegów na jelicie cienkim i grubym oraz doskonalenia instrumentarium wyniki tych zabiegów powinny co najmniej dorównać konwencjonalnej metodzie otwartej, o ile nie okażą się lepsze.

8 komentarzy:

  1. Ja znalazłam informacje, że na WZJG bardzo dobrze działa Immunomodulin. Czy ktoś z Was stosował?

    OdpowiedzUsuń
  2. Najlepiej być zdrowym, ale... Moją mamę czeka kolonoskopia, znalazłam placówkę https://www.affidea.pl/diagnostyka/dla-pacjent%C3%B3w/kolonoskopia-wirtualna/ , która jeśli o diagnostykę chodzi to jest bardzo dobra i nowoczesna.

    OdpowiedzUsuń
  3. Mnie również kolonoskopia czeka. Polecono mi https://cmp.med.pl/zakres-uslug/poradnia-endoskopowa/ , że tam diagnostyka jest na bardzo wysokim poziomie. Tylko trochę się tym badaniem stresuję.

    OdpowiedzUsuń
  4. chyba dieta w dużej mierze tu ma znaczenie

    OdpowiedzUsuń
  5. A zabieg FMT? Inaczej transplantacja mikrobioty jelitowej czyli przeniesienie mikroorganizmów bytujących w jelicie zdrowego dawcy do przewodu pokarmowego biorcy (pacjenta). Ta innowacyjna metoda zapewnia 90% skuteczności w leczeniu zakażeń Clostridioides difficile. Które także wywołują stany zapalne jelit, wymagają hospitalizacji. Na https://human-biome.com/ możecie się więcej dowiedzieć. Jak skuteczność zabiegu w przypadku innych chorób jelit - powiedzą wyniki badań klinicznych.

    OdpowiedzUsuń
  6. czy na wrzodziejące zapalenie jelita takie rzeczy działaką?

    OdpowiedzUsuń